Законодателни промени в здравеопазването крият рискове

Ивилина Алексиева:

Анализът на законодателната дейност на Народното събрание за периода юли – ноември 2009 г. показва, че управляващото мнозинство припознава като проблемна регулацията в сферата на здравеопазването и упражнява активно правото си на законодателна инициатива в тази област. В парламента са внесени 6 законопроекта с вносители – Министерски съвет (1), ПГ на ГЕРБ (2) и ПГ на Синята коалиция (3, един от които оттеглен). Предложените промени касаят: уредбата на закупуването на лекарствени продукти със средства от републиканския бюджет, когато в страната има епидемични взривове, епидемии, пандемии и други извъндерни ситуации; регистрация и пререгистрация на аптеки в малки, планински и гранични населени места; опредеяне на размера на здравноосигурителните вноски, които се осигуряват за сметна на републиканския бюджет; промени в управлението на НЗОК, договарянето между НЗОК и съсловните организации на лекари и стоматолози; правомощията на директорите на РЗОК при сключване на договори с изпълнители на медицинска помощ; контрола върху дейността на лекари и стоматолози и санкциите при извършени нарушения; предоставяне на информация за гражданите; права на пациентите и др. Два от законопроектите са вече приети, два са на етап обсъждане и един е отхвърлен от Народното събрание.

Разглеждайки предложените промени през призмата на критериите за добро управление и защита на права[1] като безспорни позитиви следва да се отчетат редица предложения, основните измежду които са:

1. Изравняване на основата на здравноосигурителната вноска, която се осигурява за сметка на държавния бюджет, с минималния осигурителен доход за самоосигуряващите се лица. Според критериите за оценка на законопроектите[2], въведени от Института за модерна политика, предложението попада в категорията на „прозрачното законодателство”, тъй като е насочено към преодоляване на неравнопоставеност между определени категории здравноосигурени лица и по същината си е антидискриминационно.

2. Въвеждане на изисквания, свързани с осигуряване на публичност на информация за гражданите. Предлага се вменяване на задължение за лечебните заведения да обявяват на Интернет страницата си и на общодостъпни места в сградата си информация относно редица аспекти на дейността си, като: здравните дейности, гарантирани от бюджета на НЗОК; стойността, която НЗОК заплаща за здравните дейности; безплатно предоставяните медицински услуги; случаите, когато лицата имат право на целеви средства от републиканския бюджет, и начина на отпускането им; случаите, когато лицата заплащат медицинска помощ; цената на медицинските и други допълнителни услуги, които лечебното заведение предоставя, и начина на заплащането им; информация за здравноосигурителните дружества, с които лечебните заведения имат сключен договор и др. И това предложение попада в зоната на „прозрачното законодателство”. Подобни мерки за повишаване информираността на гражданите ще допринесат за по-ефикасната защита на правата на пациентите и гаранциите за конституционното право на достъпна медицинска помощ.

3. Други позитивни предложения, като: завишени изисквания към директора и заместник–директорите на НЗОК; сключване на две Национални рамкови условия – за медицинска помощ и за дентална помощ; уреждане на законово ниво, а не в договорите със съответното съсловие, на контрола и санкциите при нарушения в законови разпоредби; въвеждане на критерии за качество на оказаната медицинска помощ.

Наред с тези позитиви, обаче, съществена част от предложенията крият сериозни рискове и попадат в зоната на „сивото законодателство”. За какво става дума конкретно:

1. Предложенията за промени в управлението на НЗОК не отговарят на принципите на добро управление. На първо място, категорично следва да се охвърли идеята за назначаване на директора на НЗОК от Народното събрание, вместо неговия/ нейния избор да се извършва въз основа на конкурс. Длъжността директор на касата е административна длъжност, а не политическа и аргументите на вносителите, че по този начин се назначавал и ръководителя на НОИ са несъстоятелни. Би отговаряло на принципите на добро управление обратното предложение – директорът на НОИ да се избира въз основа на конкурс. На следващо място, определените към настоящия момент органи на управление на касата отговарят на принципите на добро управление. Има ясно разграничение между функциите на върховен, управителен, контролен и изпълнителен орган. Предложението включва „разпускане” на тези органи и заменянето им с Надзорен съвет и директор на НЗОК (изпълнителен орган), което е отстъпление от въведената добра практика. Не на последно място, стеснява се представителството в органите на управление – от Надзорния съвет е изключено участието на Националното сдружение на общините в Република България. За финал, новият Наздорен съвет ще се състои от 8 члена – 4 представители на държавата и 4 на заинтересованите организации, което създава предпоставка за блокиране на дейността на органа, когато представителите на държавата и на организациите са на различно мнение.

2. Отнемат се предоставени с действащата уредба права на съсловните организации на лекари и стоматолози. Досега тези организации участваха активно в годишното договаряне на обема, цените и методиката на заплащане на медицинската помощ. Сега се предлага те да се определят едностранно от министъра на финансите[3]. Независимо от факта, че съсловията ще консултират министъра в този процес, без наличие на допълнителни разпоредби в тази насока, които да гарантират, че обемът на медицинската помощ ще бъде определен съобразно нуждите на пациентите на базата на професионалното виждане на специалистите, а цените ще се определят по начин, който да гарантира достъпността на медицинската помощ по линия на касата при широк кръг от заболявания (да не забравяме, че, все пак, медицинската помощ се ползва при спазване на принципа на равнопоставеност) остава неясен и буди тревога въпросът за сигурността на системата и предсказуемостта на промените в нея в тази сериозна сфера, които се оставят на едноличното решение на държавата в лицето на министъра на финансите. Удължава се и срокът на дейноствие на Националния рамков договор[4] от 1 на 5 години, като отпада възможността той да се изменя в течение на годината по инициатива на всяка една от договарящите страни. Така по същество се отнема възможността в динамично променящата се среда да се предоговарят условията със съсловните организации по тяхна инициатива, доколкото държавата е във властта си винаги да инициира подобни промени. Това положение създава рискове и за пациентите, които са в крайна сметка ползватели на услугите, които се договарят между държавата и съсловията.

3. Неприемливо е предложението да отпадне задължението на директора на РЗОК да сключи договор с изпълнител, отговарящ на изискванията на закона и НРД, включително и при запълване на здравната карта. Вместо това се предвижда директорът на РЗОК да сключва такива договори с изпълнителите, които в най-голяма степен отговарят на условията в НРД и осигуряват достъпност и качество на медицинската помощ. Отказът от сключване на договор трябва да е мотивиран и може да се издаде само ако РЗОК е сключила споразумения с достатъчен брой лечебни заведения, които отговарят на определените критерии. Така въвеждането на правилото „пръв по време – пръв по право”, съчетано с оперативната самостоятелност за директора на РЗОК да преценява, включително да откаже сключване на договор с изпълнител на медицинска помощ при недостатъчно ясни критерии и липса на методика за оценка, създават условия за злоупотреба с власт, както и за лишаване на гражданите от достъп до медицинска помощ. Във всички случаи, това предложение ще доведе до намаляване на броя на изпълнителите на медицинста помощ, сключили договор с РЗОК, което означава, че достъпът до тази помощ за гражданите ще бъде ограничен. В допълнение, предложената едноинстанционност на производството по възникнали спорове между РЗОК и изпълнителите на медицинска помощ, както и прекомерно съкратените срокове, накърняват конституционното право на защита.

4. Приетият и вече част от правния мир в страната ни Законопроект за изменение и допълнение на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина създава привилегии за определена група лица от един бранш на база на критерий местоизвършване на професионална дейност и е дискриминационен. Според промените, фармацевти, които упражняват професионалната си дейност в аптеки в малки, планиски и гранични населени места, няма да бъдат заличени поради неподадени документи за пререгистрация на аптеката в установения от закона срок, за разлика от колегите им в други населени места. Нещо повече, срокът за пререгистрация на аптеките на тези фармацевти се удължава. Наред с това фармацевти, упражняващи дейност в посочените населени места ще регистрират нови аптеки, като заплащат 5 пъти по-ниска такса от останалите фармацевти. Не на последно място, законът не въвежда (нито препраща към друг закон) легални дефиниции на понятията „планински населени места” и „гранични населени места”. Това създава предпоставки за евентуални злоупотреби и корупционни практики при определяне на таксата, която се дължи от определен магистър-фармацевт за откриване на аптека, както и за ползване на допълнителния срок за пререгистрация на вече съществуваща аптека.

5. Вторият Законопроект за изменение и допълнение на Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, който също е приет от парламента, попада в зоната на сивото законодателство, защото създава предпоставки за злоупотреби и корупционни практики. Принципно добрата идея за създаване на облекчен режим за закупуване на лекарствени продукти със средства от републиканския бюджет извън задължителното здравно осигуряване, когато в страната има епидемични взривове, епидемии, пандемии и пр., всъщност е опорочена. Не е предвиден ясен механизъм за закупуване на посочените продукти. Липсата на ред и процедури за упражняване на разписаните правомощия, създава предпоставки решенията за закупуване на лекарствени продукти да се вземат „на тъмно”, без необходимата прозрачност и отчетност от страна на изпълнителната власт.

Какво може да се направи от тук насетне. Институтът за модерна политика изразява своята надежда законодателните предложения, които са в етап на обсъждане, да бъдат преценени прецизно и констатираните проблеми да бъдат преодолени, както и да се ревизират вече приетите законови промени. И това да се случи след провеждане на необходимата дискусия с професионалистите, както изискват принципите на добро управление.